Нутрициология
Кардиология
Терапия
Контакты
Анкета перед консультацией
Фундаментальная анкета.
Пожалуйста, уделите заполнению этой анкеты около 5 минут.
Это первый и критически важный этап нашей совместной работы.
Начать
Контактые данные
Фамилия Имя
Ваш телефон
Ваш email
Город проживания / время относительно МСК
Пожалуйста, подтвердите, что вы даёте добровольное согласие на обработку информации о вашем здоровье (в том числе анализов, жалоб и т.п.) в рамках информационной консультации и согласны с политикой конфиденциальности.
! Важный шаг для соблюдения закона об обработке персональных данных особой категории.
Согласен(а)
Не даю согласие, отказываюсь от консультации.
Профессия. Чем занимаетесь, режим работы
Возраст (сколько вам полных лет)
Рост / вес
Объем талии / Объем бедер / Окружность запястья
Был ли опыт работы с нутрициологом / диетологом? Какие были результаты?
Есть ли перенесенные болезни, травмы, операции? Какие и когда?
Имеются ли на данный момент какие-либо диагнозы, установленные врачом?
Наблюдаетесь ли сейчас по какому-либо заболеванию у врача? Если да, то распишите подробно — по какому заболеванию, в какой сейчас стадии: ремиссии, острого периода?
Принимаете ли сейчас какие-либо лекарственные препараты, БАДы, гомеопатические препараты? Если да, то какие и как долго? Кто и по какому поводу их назначил?
Наблюдаете ли у себя следующие негативные ощущения / состояния?
Любые выраженные боли
Повышение температуры тела
Травмы и кровотечения
Изменения цвета кала / мочи («черный» / обесцвеченный кал, «темная моча»)
Аллергические реакции (отек лица, губ, языка, затрудненное дыхание, крапивница, быстро распространяющаяся сыпь)
Сердечно-сосудистые симптомы (учащенное сердцебиение с болью или дискомфортом в груди, резкое падение или повышение давления, вызывающее слабость, головокружение)
Сильный отек конечностей, затрудняющий движение, отек одной ноги, резкая боль в груди
Нарушения сознания (спутанность речи, обмороки, дезориентация и т. д.)
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вопрос для женщин
Вы беременны в данный момент
да
нет
Кормите ли грудью в данный момент?
да
нет
Какие негативные состояния / ощущения присутствуют у вас? Опишите подробно
Какой у вас запрос на работу? Как поймете, что цель достигнута?
Вы наблюдаете у себя:
Дефициты ключевых нутриентов
Отпечатки зубов на языке
Трудности при снятии колец
Следы от резинок носков
Целлюлит
Дефицит мышечной массы (дряблость мышц, сутулость, уменьшение объема рук и ног, особенно в местах расположения крупных мышечных групп (плечах и бедрах), снижение мышечной силы, физической выносливости, мышечная слабость (сложно даются физические нагрузки, долго восстанавливаетесь)
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вы наблюдаете у себя:
Дефициты ключевых нутриентов
Сухая на ощупь кожа, шелушение кожи
Неровная и шершавая на ощупь, особенно в таких зонах, как руки, бедра, ягодицы или щеки («гусиная» кожа)
Темные пятна или участки, которые выделяются по цвету в зонах, подверженных воздействию солнца
Склонность к появлению высыпаний на коже
Бледная кожа, с зеленоватым / голубоватым оттенком
Образование синяков на коже от незначительного воздействия на кожу
Склонность к образованию растяжек, рубцов
Плохо заживающие раны
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вы наблюдаете у себя:
Дефициты ключевых нутриентов
Ощущение сухости, раздражения глаз, глаза выглядят бледными, тусклыми
Снижение способности видеть в условиях низкой освещенности, ухудшение зрения в темноте, сумерках, при смене освещения
Плохая переносимость яркого света, мелькание «мушек» в глазах
Темные круги под глазами
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вы наблюдаете у себя:
Дефициты ключевых нутриентов
Бугристость, расслоение, ломкость ногтей
Белые пятна на ногтях
Отсутствие лунок, слишком большой размер белой лунки (не менее третьей части ногтевой пластинки)
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вы наблюдаете у себя:
Дефициты ключевых нутриентов
Покраснение, шелушение, отек губ, трещины, шелушение
в уголках рта
«Географический» язык, имеющий участки отшелушивания и утолщения
Сухость слизистой носа и рта
Разрушение зубной эмали, дефекты на эмали зубов
Кровоточивость десен
Повышенная чувствительность зубной эмали к холодному или горячему
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вы наблюдаете у себя:
Дефициты ключевых нутриентов
Ломкие, тусклые волосы, выпадение волос, ресниц
Скудный волосяной покров бровей
Седина в возрасте до 40 лет
Сухость кожи головы, отслоение чешуек эпидермиса
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вы наблюдаете у себя:
Дефициты ключевых нутриентов
Извращение вкуса — тяга есть что-нибудь необычное (мел, глину, песок, сырой фарш, крупу), пристрастие к запахам (нравится нюхать) бензина, керосина, запаха лака, красок, ацетона
Слабость, повышенная утомляемость, сонливость днем при достаточном объеме сна
Ускоренное или поверхностное дыхание / чувство нехватки воздуха при обычных физических нагрузках, ходьбе
Шум в ушах, склонность к предобморочным состояниям в душной обстановке / потемнение в глазах при быстром вставании и в душном помещении
Пассивность, потеря интереса, безразличие, низкая мотивация, затрудненное пробуждение по утрам
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вы наблюдаете у себя:
Дефициты ключевых нутриентов
Снижение концентрации внимания, памяти, раздражительность, перепады настроения
Проблемы с засыпанием
Склонность к головным болям
Дискомфортные ощущения в мышцах, подергивание мышц, покалывание в руках и ногах, онемение
Непроизвольное желание шевелить / двигать ногами в покое, перед засыпанием
Непереносимость холода
Склонность к частым простудным / вирусным заболеваниям (4 и более раз в год)
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вы наблюдаете у себя:
Пищеварение и детокс
Недостаток слюны и сухость во рту
Обильное слюноотделение, которое приносит дискомфорт, скапливание слюны в уголках рта
Проблемы с зубами (неудобные протезы, мешающие жеванию, отсутствие зубов, дефекты на эмали зубов и другое)
Запах изо рта
Обильный налет на языке
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вы наблюдаете у себя:
Пищеварение и детокс
Ощущение вздутого живота
Тяжесть и переполнение желудка после еды в течение долгого времени («еда стоит камнем»), раннее насыщение
В последнее время не тянет на белковые продукты, начали отказываться от мяса
Отрыжка воздухом или тухлой пищей
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вы наблюдаете у себя:
Пищеварение и детокс
Склонность к тошноте, отрыжка после жирной пищи
Отрыжка или горький вкус после приема омега-3
Тошнота утром после стакана теплой воды
Тяжесть во время и после еды
Стул менее 1 раза в день
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вы наблюдаете у себя:
Пищеварение и детокс
Ощущение давления, дискомфорта в височных областях (может усиливаться после употребления жирной, жареной пищи или алкоголя)
Изменение цвета кожи, пожелтение ладошек и стоп
Необъяснимый кожный зуд
Подкожные высыпания белого цвета
Жирный стул, который плохо смывается со стенок унитаза
Склонность к сухости кожи или / и волос
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вы наблюдаете у себя:
Пищеварение и детокс
Объемный стул с неприятным запахом, разжиженный стул, с серым оттенком и кислым запахом
Частицы непереваренной пищи в стуле
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вы наблюдаете у себя:
Пищеварение и детокс
Непреодолимая тяга к сладкой и углеводной пище (хлебобулочные изделия, пельмени, макаронные изделия)
Прием антибиотиков более одного раза за год
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Оцените ваш стул по Бристольской шкале. Поставьте плюс напротив типа / типов стула, который наиболее часто наблюдаете у себя
Пищеварение и детокс
Тип1
Тип2
Тип3
Тип4
тип5
Тип6
Тип7
*Select one or more options
Вы наблюдаете у себя:
Пищеварение и детокс
«Туман» в голове, часто трудно сосредоточиться
К вечеру трудно снять кольца с пальцев рук, остаются следы от резинки носков на лодыжках, утром бывает отекшее лицо
Резкий запах тела, часто влажные ладони и ступни, сильно потею, даже в прохладную погоду и при отсутствии физической активности
Затрудненное носовое дыхание, слизь в носоглотке, избыточное количество серы в ушах
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Дальше
Отправить
Made on
Tilda
