Нутрициология
Кардиология
Терапия
Контакты
Анкета перед консультацией
Фундаментальный опросник.
Пожалуйста, уделите заполнению этого опросника 5 минут.
Это первый и критически важный этап нашей совместной работы.
Начать
Контактые данные
Фамилия Имя
Ваш телефон
Ваш email
Город проживания / время относительно МСК
Пожалуйста, подтвердите, что вы даёте добровольное согласие на обработку информации о вашем здоровье (в том числе анализов, жалоб и т.п.) в рамках информационной консультации и согласны с политикой конфиденциальности.
! Важный шаг для соблюдения закона об обработке персональных данных особой категории.
Согласен(а)
Не даю согласие, отказываюсь от консультации.
Раздел № 1
Общая информация
Начать
Профессия. Чем занимаетесь, режим работы
Возраст (сколько вам полных лет)
Рост / вес
Объем талии / Объем бедер / Окружность запястья
Артериальное давление
Курите? Если да, то сколько сигарет в день?
Уровень общего холестерина (ммоль/л) — при наличии
Был ли опыт работы с нутрициологом / диетологом? Какие были результаты?
Есть ли перенесенные болезни, травмы, операции? Какие и когда?
Имеются ли на данный момент какие-либо диагнозы, установленные врачом?
Наблюдаетесь ли сейчас по какому-либо заболеванию у врача? Если да, то распишите подробно — по какому заболеванию, в какой сейчас стадии: ремиссии, острого периода?
Принимаете ли сейчас какие- либо лекарственные препараты (болеутоляющие, снотворные, КОК, статины и другие), БАД, гомеопатические препараты? Если да, то какие и как долго? Кто и по какому поводу их назначил?
Наблюдаете ли у себя следующие негативные ощущения / состояния?
Любые выраженные боли
Повышение температуры тела
Травмы и кровотечения
Изменения цвета кала / мочи («черный» / обесцвеченный кал, «темная моча»)
Аллергические реакции (отек лица, губ, языка, затрудненное дыхание, крапивница, быстро распространяющаяся сыпь)
Сердечно-сосудистые симптомы (учащенное сердцебиение с болью или дискомфортом в груди, резкое падение или повышение давления, вызывающее слабость, головокружение)
Сильный отек конечностей, затрудняющий движение, отек одной ноги, резкая боль в груди
Нарушения сознания (спутанность речи, обмороки, дезориентация и т. д.)
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Вопрос для женщин
Вы беременны в данный момент
да
нет
Кормите ли грудью в данный момент?
да
нет
Какие негативные состояния / ощущения присутствуют у вас? Опишите подробно
Какой у вас запрос на работу? Как поймете, что цель достигнута?
Раздел № 2
Признаки неоптимальной работы
органов и систем организма
Начать
Нервная система
Вы наблюдаете у себя:
Склонность к головной боли
Приступы головокружения
Покалывание, онемение или «мурашки» в руках / ногах
Тремор, резкое непроизвольное сокращение мышцы и/или мышечные подергивания
Провалы в памяти или плохая концентрация внимания («туман в голове»)
Изменения настроения (раздражительность, тревожность, плохое настроение)
Трудности с засыпанием, поверхностный сон
Слабость, повышенная утомляемость
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Пищеварительная система
Вы наблюдаете у себя:
Ощущение вздутого живота / повышенное газообразование, отрыжка
Неприятный запах изо рта
После еды жжение за грудиной (в области груди), кислый привкус во рту или ощущение, будто «еда поднимается обратно вверх»
Тошнота или подташнивание
Частицы непереваренной пищи в стуле
Обильный налет на языке
Опухание, изменение цвета языка («гладкий» или «лакированный» красный язык)
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Пищеварительная система
Оцените ваш стул по Бристольской шкале. Поставьте плюс напротив типа / типов стула, который наиболее часто наблюдаете у себя
Тип1
Тип2
Тип3
Тип4
тип5
Тип6
Тип7
*Select one or more options
Гормональная система
Вы наблюдаете у себя:
Необъяснимая прибавка в весе / повышение аппетита
Необъяснимая потеря веса / снижение аппетита
Чувствительность / непереносимость холода
Сильное чувство жажды
Истончение и/или усиленное выпадение волос
Сухая, грубая или шелушащаяся кожа
Склонность к появлению высыпаний на коже
Целлюлит
Склонность к образованию растяжек
Бугристость, расслоение, ломкость ногтей
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Гормональная система
Нарушение менструального цикла Отметьте, какие признаки наблюдаете у себя
Цикл стал короче или длиннее, нерегулярные менструации
Отсутствие менструации более 3 месяцев
Слишком обильные менструации (необходимость менять прокладку/тампон чаще, чем раз в 1–2 часа)
Слишком скудные менструации, мажущие выделения за 2 и более дня до или после менструации
Межменструальные кровянистые выделения
Болезненные менструации, мешающие обычной активности
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Гормональная система
Наличие предменструального синдрома (ПМС) Отметьте, какие признаки наблюдаете у себя
Выраженные перепады настроения за 3–10 дней до менструации
Сильная раздражительность, тревожность или плаксивость
Набухание/болезненность молочных желез
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Иммунная система
Вы наблюдаете у себя:
Склонность к частым простудным / вирусным заболеваниям (4 и более раз в год) / затяжное течение обычных инфекций (например, простуда длится >2 недель)
Медленное заживление ран
Рецидивирующие язвы во рту, герпесные высыпания
Трещины, сухость, шелушение, покраснение губ, уголков рта
Склонность к сезонной аллергии и/или ощущение заложенности носовых пазух
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Сердечно-сосудистая система
Вы наблюдаете у себя:
Ощущение учащенного сердцебиения, трепета и/или перебоев в сердечном ритме
Затрудненное дыхание при подъеме по лестнице или легкой физической нагрузке
Холодные руки и/или ноги, плохое кровообращение в конечностях
Склонность к задержке жидкости в организме (отпечатки зубов на языке, трудности при снятии колец, следы от резинок носков), резкие колебания веса
Бледная кожа
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Мочевыделительная система
Вы наблюдаете у себя:
Мочеиспускание чаще 4–6 раз в сутки у мужчин и 9 раз в сутки у женщин
Внезапные позывы к мочеиспусканию, которые трудно предотвратить
Пробуждение более 2 раз за ночь для мочеиспускания
Жжение и/или дискомфорт при мочеиспускании
Изменение вида и запаха мочи (моча пенистая и/или дурно пахнущая и/или желтого, розового и т. д. цвета)
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Дыхательная система
Вы наблюдаете у себя:
Затрудненное дыхание в состоянии покоя или при незначительных усилиях
Хронический или рецидивирующий кашель
Склонность к частым бронхитам, инфекциям носовых пазух или грудной клетки
Постоянное «подтекание» слизи из носа, необходимость часто прочищать горло
Громкий храп, паузы в дыхании во сне
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Опорно-двигательная система
Вы наблюдаете у себя:
Дискомфортные ощущения, скованность и/или припухлость суставов дискомфорт в пояснице, шее или плечах
Мышечные судороги и/или спазмы
Дефицит мышечной массы (дряблость мышц, сутулость, уменьшение объема рук и ног, особенно в местах расположения крупных мышечных групп (плечах и бедрах), снижение мышечной силы, физической выносливости, мышечная слабость (сложно даются физические нагрузки, долго восстанавливаетесь)
Снижение гибкости и/или амплитуды движений
Проблемы с зубами и деснами (разрушение зубной эмали, дефекты на эмали зубов, повышенная чувствительность зубной эмали к холодному или горячему)
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Зрительная система
Вы наблюдаете у себя:
Затуманенное или неустойчивое зрение (размытость зрения)
Напряжение или дискомфорт в глазах после использования экрана / чтения
Ощущение сухости и/или жжения в глазах
Чувствительность к яркому свету (светобоязнь)
Ничего из перечисленного
*Select one or more options
Дальше
Отправить
Made on
Tilda
